ВС РФ: расходные материалы к инсулиновой помпе требуют решения врачебной комиссии

I. РЕКВИЗИТЫ ДЕЛА

Номер определения: № 4-КГ24-74-К1

Дата: 20 января 2025 г.

Состав СКГД: председательствующая Фролкина С.В., судьи Вавилычевой Т.Ю. и Жубрина М.А.

Стороны: - Истец: Раенко Ксения Вячеславовна (гражданин, пациент) - Ответчики: - государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Люберецкая областная больница» (медицинская организация) - Министерство здравоохранения Московской области (орган публичной власти)

Категория спора: административно-правовой (обязание органов здравоохранения обеспечить медицинскими изделиями); смежный с социальным обеспечением и защитой прав пациента в сфере охраны здоровья.

II. ФАБУЛА И ПРОЦЕССУАЛЬНАЯ ИСТОРИЯ

Существо требований истца

Раенко К.В. обратилась в суд 9 января 2023 г. с исками о: 1. Возложении обязанности на Люберецкую областную больницу ежеквартально выписывать рецепты на расходные материалы к инсулиновой помпе (инфузионные наборы Medtronic Quick-set ММТ 399 — 30 шт., резервуары Medtronic 3,0 мл — 30 шт.) 2. Возложении обязанности на Министерство здравоохранения Московской области финансировать обеспечение указанными материалами 3. Взыскании компенсации морального вреда в размере 30 000 руб.

Правовое основание: Истец ссылалась на: - ст. 4, 19, 37, 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - Постановления Правительства РФ от 7 декабря 2019 г. № 1610 и от 28 декабря 2020 г. № 2299 (Программы государственных гарантий) - Приказ Минздрава РФ от 1 октября 2020 г. № 1053н (стандарты медицинской помощи при сахарном диабете I типа) - Федеральные клинические рекомендации по помповой инсулинотерапии

Фактические обстоятельства: - Раенко К.В. с 2019 г. состоит на диспансерном учёте с диагнозом сахарный диабет - В августе 2020 г. в АО «Медицина» ей была установлена инсулиновая помпа Medtronic Paradigm ММТ-722 по медицинским показаниям (лабильное течение диабета на фоне беременности) - С апреля по ноябрь 2021 г. врачи Люберецкой областной больницы выписывали рецепты на расходные материалы - С декабря 2021 г. в выдаче рецептов отказано по причине того, что истец не относится к льготной категории граждан

Возражения ответчиков

Ответчики не признали иск, ссылаясь на то, что: - Раенко К.В. не входит в категорию граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг - Решение врачебной комиссии о нуждаемости по жизненным показаниям не принималось - Рекомендации врача-эндокринолога не являются решением врачебной комиссии

Решение суда первой инстанции (Люберецкий городской суд, 3 апреля 2023 г.)

Резолюция: Исковые требования удовлетворены частично.

Мотивы: - На Люберецкую областную больницу возложена обязанность ежеквартально выписывать рецепты на расходные материалы (инфузионные наборы и резервуары) в указанном количестве - На Министерство здравоохранения Московской области возложена обязанность финансировать обеспечение - Взыскана компенсация морального вреда в размере 10 000 руб. (вместо требуемых 30 000 руб.) - Суд сослался на то, что инсулиновая помпа установлена по медицинским показаниям, её использование без расходных материалов невозможно, отказ истца от явки на врачебную комиссию не свидетельствует об отсутствии нуждаемости

Постановление апелляции (Московский областной суд, 16 августа 2023 г.)

Резолюция: Решение суда первой инстанции отменено, принято новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований.

Мотивы: - Суд апелляции применил ст. 4¹, 6¹, 6² Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» и ч. 15 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ - Расходные материалы предоставляются только гражданам, имеющим право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг - Для граждан, не входящих в эту категорию, обеспечение медицинскими изделиями может быть решено в индивидуальном порядке исключительно по решению врачебной комиссии при наличии медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) - В медицинской документации содержатся лишь рекомендации специалистов, а не решение врачебной комиссии - Врачебная комиссия не разрешала вопрос о необходимости применения помповой инсулинотерапии по жизненным показаниям

Постановление кассации (Первый кассационный суд общей юрисдикции, 12 февраля 2024 г.)

Резолюция: Апелляционное определение отменено, оставлено в силе решение суда первой инстанции.

Мотивы: - Кассационный суд не согласился с выводами апелляции, признав их основанными на неправильном применении норм материального права - Указал, что судом первой инстанции была установлена нуждаемость и необходимость использования инсулиновой помпы по жизненным показаниям, подтверждаемая медицинской документацией - Полагал, что апелляция не учла положения ч. 15 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ, допускающей назначение медицинских изделий, не входящих в стандарт, при наличии медицинских показаний по решению врачебной комиссии

Кассационная жалоба в ВС РФ

Представитель Люберецкой областной больницы подал кассационную жалобу с просьбой отменить определение кассационного суда и оставить в силе апелляционное определение как законное.

III. ПРАВОВАЯ ПРОБЛЕМА

Сущность конфликта: Спор о правовых основаниях и порядке бесплатного обеспечения гражданина, не входящего в категорию получателей государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, расходными материалами к установленной ему инсулиновой помпе.

Ключевой вопрос: Является ли достаточным основанием для бесплатного обеспечения расходными материалами медицинская документация с рекомендациями врача-эндокринолога, или необходимо формальное решение врачебной комиссии, оформленное в соответствии с ч. 2 ст. 48 Федерального закона № 323-ФЗ?

Категория проблемы: Материально-правовая (толкование норм Федерального закона № 323-ФЗ и Федерального закона № 178-ФЗ о порядке обеспечения медицинскими изделиями) и процессуально-правовая (пределы проверки кассационным судом установленных нижестоящими судами обстоятельств).

Почему дело передано на коллегию: Определение кассационного суда содержало существенные нарушения норм материального и процессуального права, повлиявшие на исход дела, требующие унификации судебной практики по применению норм об обеспечении медицинскими изделиями граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями.

IV. ПРАВОВОЙ ВОПРОС, ВЫНЕСЕННЫЙ НА КОЛЛЕГИЮ

1. Нарушил ли кассационный суд пределы своих полномочий, установленные ст. 379⁶ ГПК РФ, исказив установленные судом апелляционной инстанции обстоятельства дела?

2. Правильно ли кассационный суд применил норму ч. 15 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ, толкуя её как допускающую бесплатное обеспечение расходными материалами на основе медицинской документации с рекомендациями врача, без формального решения врачебной комиссии?

3. Какие документы могут служить доказательством нуждаемости гражданина по жизненным показаниям в применении медицинского изделия в смысле ч. 2 ст. 48 Федерального закона № 323-ФЗ?

4. Должна ли врачебная комиссия принять решение о жизненных показаниях для гражданина, не входящего в категорию получателей набора социальных услуг, или достаточны рекомендации лечащего врача?

V. ПОЗИЦИЯ ВЕРХОВНОГО СУДА

A. Основной правовой подход

Верховный Суд РФ отменил определение кассационного суда и оставил в силе апелляционное определение, признав, что кассационный суд нарушил пределы своих полномочий, исказив установленные апелляционным судом обстоятельства дела. СКГД указала, что кассационный суд не обосновал, какие именно медицинские документы служат доказательством нуждаемости по жизненным показаниям в смысле ч. 2 ст. 48 Федерального закона № 323-ФЗ, и неправильно применил норму ч. 15 ст. 37 того же закона, не учитывая, что в материалах дела отсутствует формальное решение врачебной комиссии.

B. Развёрнутое обоснование

1. Процессуально-правовые основания отмены: пределы кассационного производства

Применённые нормы процессуального права: - Ст. 379⁶ ГПК РФ (пределы рассмотрения дела кассационным судом) - Ст. 379⁷ ГПК РФ (основания для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом) - Ч. 3 ст. 390 ГПК РФ (запрет на установление новых обстоятельств и переоценку доказательств) - Ст. 390¹⁴ ГПК РФ (основания для отмены в кассационном порядке)

Постановление Пленума ВС РФ: - Постановление Пленума ВС РФ от 22 июня 2021 г. № 17 «О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регулирующих производство в суде кассационной инстанции» (п. 35)

Позиция СКГД:

Верховный Суд подробно разъяснил, что кассационное производство предназначено для исправления нарушений норм материального и процессуального права, допущенных судами первой и апелляционной инстанций, а не для переоценки доказательств или установления новых обстоятельств.

Согласно ст. 379⁶ ГПК РФ, кассационный суд проверяет правильность применения и толкования норм материального и процессуального права в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе.

Согласно ст. 379⁷ ГПК РФ, основаниями для отмены являются: - несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам, установленным судами первой и апелляционной инстанций; - нарушение либо неправильное применение норм материального или процессуального права.

Критическое замечание СКГД: Кассационный суд исказил установленные апелляционным судом обстоятельства дела, указав, что апелляция не учла положения ч. 15 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ. Однако апелляционный суд прямо применил эту норму, но пришёл к иному выводу: в материалах дела содержатся лишь рекомендации специалистов, а не решение врачебной комиссии, требуемое ч. 2 ст. 48 Федерального закона № 323-ФЗ.

Кассационный суд не указал, какие именно медицинские документы исходя из положений ч. 2 ст. 48 Федерального закона № 323-ФЗ были приняты судом первой инстанции в качестве доказательств нуждаемости по жизненным показаниям.

2. Материально-правовые основания: система норм об обеспечении медицинскими изделиями

Применённые нормы материального права:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: - Ст. 4 (принципы охраны здоровья, включая соблюдение прав граждан и обеспечение государственных гарантий) - Ст. 19, ч. 2 (право на медицинскую помощь в гарантированном объёме без взимания платы) - Ст. 29, п. 5, ч. 1 (обеспечение определённых категорий граждан лекарственными препаратами и медицинскими изделиями) - Ст. 38, ч. 1 (определение медицинских изделий и взаимозаменяемости) - Ст. 43, ч. 1 и 2 (оказание медицинской помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями; сахарный диабет включён в перечень) - Ст. 37, ч. 15 (ключевая норма): «Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии» - Ст. 80, ч. 3, п. 2 (при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий не подлежат оплате за счёт личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям медицинских изделий, не входящих в перечень, — в случаях замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии) - Ст. 48, ч. 2 (определение врачебной комиссии): «Врачебная комиссия создаётся в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях... Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента»

Федеральный закон от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»: - Ст. 6¹ (исчерпывающий перечень категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг) - Ст. 6², ч. 1, п. 1 (в состав набора социальных услуг включена социальная услуга по обеспечению необходимыми лекарственными препаратами и медицинскими изделиями по рецептам) - Ст. 6, ч. 2 (Правительство РФ утверждает перечень медицинских изделий, обеспечение которыми осуществляется в рамках набора социальных услуг)

Нормативные акты Правительства РФ: - Постановление от 30 июля 1994 г. № 890 (Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и медицинские изделия отпускаются бесплатно; включает диабет с правом на инсулиновые шприцы, иглы, средства диагностики, но не упоминает расходные материалы к инсулиновой помпе) - Постановление от 7 декабря 2019 г. № 1610 (Программа государственных гарантий на 2020 год и плановый период 2021–2022 годов) - Постановление от 28 декабря 2020 г. № 2299 (Программа государственных гарантий на 2021 год и плановый период 2022–2023 годов) - Постановление от 1 декабря 2004 г. № 715 (перечень социально значимых заболеваний; сахарный диабет включён) - Распоряжение от 31 декабря 2018 г. № 3053-р (Перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам при предоставлении набора социальных услуг; включает инфузионные наборы и резервуары к инсулиновой помпе)

Приказ Минздрава РФ: - Приказ от 1 октября 2020 г. № 1053н (стандарт медицинской помощи взрослым при сахарном диабете I типа; в качестве имплантируемых медицинских изделий указаны помпы инсулиновые, но инфузионные наборы и резервуары не поименованы)

Программы государственных гарантий: - Указано, что при болезнях эндокринной системы (сахарный диабет) гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи, включая высокотехнологичную помощь - Терапевтическое лечение сахарного диабета включает заместительную инсулиновую терапию системами постоянной подкожной инфузии (инсулиновая помпа) - Финансовое обеспечение осуществляется за счёт субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования

3. Системное толкование норм: логика правового регулирования

Позиция СКГД:

Из приведённых нормативных положений в их системной взаимосвязи следует:

Первый уровень гарантий — для категорий граждан, имеющих право на набор социальных услуг: - Расходные материалы к инсулиновой помпе (инфузионные наборы и резервуары) входят в Перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам при предоставлении набора социальных услуг (распоряжение № 3053-р) - Для этих граждан обеспечение расходными материалами гарантировано

Второй уровень гарантий — для граждан, не входящих в категорию получателей набора социальных услуг: - Согласно ч. 15 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ, назначение и применение медицинских изделий, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются при наличии медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии - Согласно ч. 3, п. 2 ст. 80 Федерального закона № 323-ФЗ, при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий не подлежат оплате за счёт личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям медицинских изделий — в случаях замены по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии

Ключевой вывод СКГД:

«В то же время если гражданину, который не относится к категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, по решению врачебной комиссии по жизненным показаниям бесплатно за счёт бюджетных средств установлена инсулиновая помпа, то обеспечение его расходными материалами к инсулиновой помпе (инфузионные наборы и резервуары), без которых функционирование этой помпы и применение её по назначению невозможно, должно осуществляться бесплатно, за счёт соответствующих бюджетных средств.

Следовательно, основанием для бесплатного предоставления гражданину, не имеющему права на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, расходных материалов к установленной ему инсулиновой помпе является решение врачебной комиссии с рекомендациями по жизненным показаниям использования инсулиновой помпы, внесённое в медицинскую документацию пациента».

4. Анализ доказательств в деле: что служит доказательством нуждаемости

Позиция СКГД:

Суд апелляционной инстанции правильно установил, что: - В представленной в материалы дела медицинской документации содержатся лишь рекомендации специалистов по применению помповой инсулинотерапии - Решение врачебной комиссии с рекомендациями по жизненным показаниям к использованию инсулиновой помпы в этих документах отсутствует - Выписной эпикриз АО «Медицина» от 19 августа 2020 г. содержит рекомендации врача-эндокринолога, но не является решением врачебной комиссии в смысле ч. 2 ст. 48 Федерального закона № 323-ФЗ

Процедурное требование ч. 2 ст. 48 Федерального закона № 323-ФЗ: - Решение врачебной комиссии должно быть оформлено протоколом - Оно должно быть внесено в медицинскую документацию пациента - Это обеспечивает прозрачность и документированность решения о жизненных показаниях

Дополнительные обстоятельства, установленные судом первой инстанции: - Врачебная комиссия Люберецкой областной больницы собиралась трижды (8, 15 и 28 ноября 2022 г.) - Раенко К.В. не являлась на заседания комиссии - Сведения о ходе лечения и соблюдении рекомендаций врачей не представляла - Отказывалась от консультаций для уточнения тактики ведения - Вопрос о наличии оснований для обеспечения расходными материалами врачебной комиссией решён не был

Суд первой инстанции проигнорировал эти обстоятельства, указав, что отказ от явки на врачебную комиссию не свидетельствует об отсутствии нуждаемости. Однако это игнорирует процедурное требование закона о необходимости формального решения врачебной комиссии.

5. Логическая связь между установкой помпы и обеспечением расходными материалами

Позиция СКГД:

СКГД признала логику суда первой инстанции о том, что использование инсулиновой помпы без расходных материалов невозможно. Однако это не означает, что достаточно одного факта установки помпы.

Ключевое различие: - Установка помпы может быть произведена по решению врачебной комиссии в одной медицинской организации (АО «Медицина») - Дальнейшее обеспечение расходными материалами в другой медицинской организации (Люберецкая областная больница) требует отдельного решения врачебной комиссии этой организации о жизненных показаниях

Суд апелляции указал, что инсулиновая помпа была установлена в связи с беременностью (август 2020 г.), расходные материалы предоставлялись в родовом и послеродовом периоде, но жизненные показания для дальнейшего использования врачебной комиссией не были установлены.

6. Принцип добросовестности и разумности

Хотя СКГД не ссылается явно на принцип добросовестности, её позиция отражает баланс интересов: - Защита пациента: если врачебная комиссия признала жизненные показания, расходные материалы должны предоставляться бесплатно - Защита публичного интереса: требование формального решения врачебной комиссии предотвращает необоснованное расходование бюджетных средств и обеспечивает прозрачность

VI. ОЦЕНКА ОШИБОК НИЖЕСТОЯЩИХ СУДОВ

Ошибки кассационного суда (Первый кассационный суд общей юрисдикции, определение от 12 февраля 2024 г.)

1. Нарушение пределов кассационного производства (ст. 379⁶, 379⁷ ГПК РФ)

• Суть ошибки: Кассационный суд исказил установленные апелляционным судом обстоятельства дела, указав, что апелляция не учла положения ч. 15 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ
• Почему это существенно: Апелляционный суд прямо применил эту норму, но пришёл к выводу, что в материалах дела отсутствует требуемое ч. 2 ст. 48 Федерального закона решение врачебной комиссии. К