КС РФ уточнил смысл нормы о возмещении расходов на платное лечение при причинении вреда здоровью

I. РЕКВИЗИТЫ АКТА

Постановление Конституционного Суда Российской Федерации № 4-П от 31 января 2025 года (далее — Постановление).

Заявитель: гражданин Р.В. Ромаданов (физическое лицо, потерпевший от ненадлежащего оказания платной медицинской услуги).

Повод к рассмотрению: жалоба гражданина Р.В. Ромаданова на нарушение его конституционных прав и свобод нормативным актом (статья 125, пункт «а» части 4 Конституции РФ).

Основание к рассмотрению: обнаружившаяся неопределённость в вопросе о соответствии оспариваемого законоположения Конституции Российской Федерации (статьи 36, 74, 96, 97 Федерального конституционного закона «О Конституционном Суде Российской Федерации»).

Оспариваемая норма: пункт 1 статьи 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации в той мере, в какой он служит нормативным основанием для разрешения вопроса о возложении обязанности возмещения медицинской организацией, причинившей вред лицу при оказании платных медицинских услуг, расходов, понесённых на лечение увечья или иного повреждения здоровья, при условии, что лечение могло быть получено бесплатно в рамках программы обязательного медицинского страхования (ОМС), но потерпевший избрал платный способ (метод) лечения.

II. ФАБУЛА И ПОВОД ОБРАЩЕНИЯ

Конкретное дело заявителя

1 июня 2017 года гражданин Р.В. Ромаданов заключил договор на оказание стоматологических услуг с ООО «Медик-89». При удалении зуба была причинена травма — перелом нижней челюсти. На повторном приёме диагностирован перелом, проведено шинирование. 20 июня 2017 года заявитель был экстренно госпитализирован в государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2», где 21 июня 2017 года ему было проведено оперативное лечение — металлоостеосинтез титановыми пластинами. Расходы на данное оперативное вмешательство составили 25 600 рублей по договору на оказание платных медицинских услуг.

Судебное разбирательство

Ромаданов подал исковое заявление к ООО «Медик-89» с требованиями о: - расторжении договора на оказание стоматологических услуг; - взыскании 5 600 рублей, уплаченных по договору; - возмещении расходов на лечение в размере 36 875 рублей; - компенсации морального вреда в размере 500 000 рублей; - штрафе в размере 50 процентов от присужденной суммы.

Решение суда первой инстанции (Первореченский районный суд г. Владивостока, 15 марта 2022 года): требования удовлетворены частично — договор расторгнут, взысканы 5 600 рублей, расходы на лечение в размере 25 600 рублей, компенсация морального вреда 100 000 рублей, штраф 65 600 рублей (всего 196 800 рублей).

Апелляционное определение (Приморский краевой суд, 28 июня 2022 года): решение отменено в части удовлетворения требований о расторжении договора и взыскании расходов на лечение. Суд апелляционной инстанции отказал в возмещении расходов на лечение в размере 25 600 рублей, указав, что истец не нуждался в лечении с применением титановых пластин и имел возможность получить помощь в рамках программы ОМС. С ответчика взысканы: 5 600 рублей, компенсация морального вреда 200 000 рублей, штраф 102 800 рублей (всего 308 400 рублей).

Кассационное определение (Девятый кассационный суд общей юрисдикции, 24 ноября 2022 года): решение суда первой инстанции с учётом изменений и апелляционное определение оставлены без изменения.

Определение Верховного Суда РФ (24 марта 2023 года): в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании отказано.

Позиция заявителя

По мнению Р.В. Ромаданова, ограничения, установленные статьей 1085 ГК РФ, препятствуют реализации потерпевшим права на возмещение расходов, понесённых на лечение, осуществленное в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями и являющееся более эффективным, нежели то, которое предлагается бесплатно в рамках программы ОМС. Это приводит к необоснованному освобождению от гражданско-правовой ответственности виновных в причинении вреда.

Нарушенные конституционные права

Заявитель просит признать оспариваемое законоположение противоречащим: - преамбуле Конституции РФ (признание человека, его прав и свобод высшей ценностью); - статье 52 Конституции РФ (право потерпевшего на возмещение причинённого ущерба).

III. КОНСТИТУЦИОННО-ПРАВОВАЯ ПРОБЛЕМА

Сущность конфликта

Возникло противоречие между несколькими конституционными ценностями и принципами:

1. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь (статья 41 Конституции РФ) — гарантирует право каждого на медицинскую помощь, в том числе платные медицинские услуги в соответствии с клиническими рекомендациями;

2. Право потерпевшего на возмещение причинённого вреда (статья 52 Конституции РФ) — гарантирует полное возмещение убытков, причинённых нарушением прав;

3. Принцип полного возмещения вреда (статья 1064 ГК РФ) — вред подлежит возмещению в полном объёме;

4. Практическое применение статьи 1085 ГК РФ — суды отказывают в возмещении расходов на платное лечение, если потерпевший имел формальную возможность получить помощь в рамках программы ОМС, независимо от эффективности, качества и сроков такой помощи.

Почему вопрос имеет конституционное значение

1. Неопределённость нормы: пункт 1 статьи 1085 ГК РФ не содержит чётких критериев разграничения между необходимыми и необоснованными расходами на лечение в контексте выбора между платным и бесплатным лечением;

2. Расходящееся правоприменение: суды применяют буквальное толкование нормы, ограничиваясь установлением наличия или отсутствия у потерпевшего права на получение услуг в рамках программы ОМС, без анализа эффективности, качества и сроков оказания такой помощи;

3. Баланс конституционно защищаемых интересов: необходимо согласовать право потерпевшего на полное возмещение вреда с защитой интересов причинителя вреда и предотвращением неосновательного обогащения;

4. Конституционная значимость здоровья: здоровье человека признано наиболее существенной ценностью, что требует надлежащей защиты прав потерпевшего при причинении вреда здоровью.

IV. ВОПРОС, РАЗРЕШАЕМЫЙ КОНСТИТУЦИОННЫМ СУДОМ

Соответствует ли Конституции Российской Федерации пункт 1 статьи 1085 ГК РФ в той мере, в какой он служит нормативным основанием для отказа в возмещении медицинской организацией расходов, понесённых потерпевшим на платное лечение повреждения здоровья, в случаях, когда такое лечение соответствует клиническим рекомендациям, является более эффективным или необходимым по индивидуальным медицинским показаниям, но потерпевший имел формальную возможность получить помощь бесплатно в рамках программы ОМС?

V. ПОЗИЦИЯ КОНСТИТУЦИОННОГО СУДА

A. Итоговый вывод

Пункт 1 статьи 1085 ГК РФ не противоречит Конституции Российской Федерации, поскольку по своему конституционно-правовому смыслу в системе действующего правового регулирования не дает оснований для отказа в возмещении разумных и обоснованных расходов, понесённых на лечение лицом, которое могло получить лечение повреждения здоровья бесплатно в рамках программы ОМС, но избрало платное лечение, соответствующее клиническим рекомендациям, в случаях, когда иное повлекло (могло повлечь) для его здоровья неблагоприятные последствия.

Суд признал норму конституционной, но выявил её конституционно-правовой смысл, который исключает буквальное толкование, приводящее к необоснованному отказу в возмещении расходов.

B. Развёрнутое обоснование

1. Конституционная основа права на охрану здоровья и возмещение вреда

Конституционные основания: - Статья 1 Конституции РФ: Россия — правовое социальное государство; человек, его права и свободы являются высшей ценностью; - Статья 2 Конституции РФ: признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина — обязанность государства; - Статья 7 Конституции РФ: охрана труда и здоровья людей; - Статья 17, часть 1 Конституции РФ: права и свободы человека и гражданина признаются и гарантируются согласно общепризнанным принципам и нормам международного права; - Статья 18 Конституции РФ: права и свободы человека определяют смысл, содержание и применение законов и обеспечиваются правосудием; - Статья 41, часть 1 Конституции РФ: право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь; медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях оказывается гражданам бесплатно; - Статья 52 Конституции РФ: право потерпевшего на возмещение причинённого ущерба.

Позиция Суда:

Конституционный Суд подчеркнул, что здоровье человека является высшим неотчуждаемым благом, без которого утрачивают значение многие другие блага и ценности. Его сохранение и укрепление играют основополагающую роль в жизни общества и государства. Это обязывает законодателя принимать достаточные и эффективные меры, адекватные целям сохранения жизни и здоровья граждан, с учётом имеющихся у страны финансово-экономических, технических и административных возможностей.

Суд ссылается на свои ранее выраженные позиции: - Постановление от 20 октября 2016 года № 20-П; - Постановление от 26 сентября 2024 года № 41-П; - Определение от 2 апреля 2015 года № 727-О; - Определение от 13 октября 2022 года № 2667-О.

2. Дискреция законодателя в определении форм охраны здоровья

Конституционные основания: - Статья 71, пункты «в» и «о» Конституции РФ (федеральное ведение: гражданское законодательство, здравоохранение); - Статья 76, часть 1 Конституции РФ (федеральные законы имеют верховенство).

Позиция Суда:

Конституция не закрепляет непосредственно конкретные формы (способы) охраны здоровья и объёмы медицинской помощи. Решение этих вопросов возложено на законодательную власть, которая обладает достаточной дискрецией в определении соответствующих мер социальной защиты и в регламентации порядка и условий их предоставления.

Однако эта дискреция не безгранична: правовые механизмы должны обеспечивать гражданам, здоровью которых был причинён вред, максимально эффективные гарантии защиты нарушенных прав.

Суд ссылается на: - Постановление от 1 декабря 1997 года № 18-П; - Постановление от 19 июня 2002 года № 11-П; - Постановление от 25 июня 2019 года № 25-П; - Определение от 29 сентября 2022 года № 2277-О; - Определение от 27 декабря 2022 года № 3467-О.

3. Конституционная обязанность обеспечить возмещение вреда здоровью

Конституционные основания: - Статьи 1, 2, 7 Конституции РФ во взаимосвязи с статьями 41, 42 и 53 Конституции РФ.

Позиция Суда:

Из этих статей вытекает, что признание и нормативное обеспечение права на возмещение вреда здоровью — конституционная обязанность Российской Федерации как социального правового государства.

Суд ссылается на: - Постановление от 19 июня 2002 года № 11-П; - Постановление от 27 марта 2012 года № 7-П.

4. Принцип полного возмещения убытков в гражданском праве

Нормативная основа: - Пункт 1 статьи 15 ГК РФ: лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причинённых ему убытков; - Пункт 1 статьи 1064 ГК РФ: вред, причинённый личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объёме лицом, причинившим вред; - Пункт 2 статьи 15 ГК РФ: убытки включают расходы, произведённые для восстановления нарушенного права (реальный ущерб), и неполученные доходы (упущенная выгода).

Позиция Суда:

Федеральный законодатель, реализуя полномочия, возложенные на него Конституцией (статья 71, пункты «в», «о»; статья 76, часть 1), установил принцип полного возмещения убытков. Этот принцип получил развитие в главе 59 ГК РФ «Обязательства вследствие причинения вреда».

Пункт 1 статьи 1085 ГК РФ детализирует этот принцип применительно к вреду здоровью, закрепляя, что возмещению подлежат: - утраченный потерпевшим заработок (доход); - дополнительно понесённые расходы, вызванные повреждением здоровья, включая расходы на лечение.

Суд ссылается на: - Определение от 25 января 2007 года № 91-О-О; - Постановление от 25 июня 2019 года № 25-П.

5. Отсутствие исключений из принципа полного возмещения в законе

Позиция Суда:

В Постановлении от 25 июня 2019 года № 25-П Конституционный Суд отмечал, что пункт 1 статьи 1085 ГК РФ ни сам по себе, ни в системной связи с иными положениями гражданского законодательства не содержит каких-либо исключений из общего правила о полноте возмещения вреда, причинённого повреждением здоровья.

Определение объёма возмещения вреда предполагает восполнение всех необходимых и обоснованных расходов, которые потерпевший произвёл (должен произвести) в связи с увечьем или иным повреждением здоровья, направленных на: - восстановление нарушенных функций органов и систем организма; - при невозможности восстановления — компенсацию (устранение) обстоятельств, которые ухудшают условия жизнедеятельности.

Любые ограничивающие права потерпевшего исключения из этого правила должны иметь специальное закрепление в законе, быть юридически обоснованными и социально оправданными.

6. Ответственность государства за охрану здоровья и защиту прав

Конституционные основания: - Статьи 1, 2, 7 Конституции РФ (государство обязано защищать права и свободы человека); - Статья 45, часть 1 Конституции РФ (государственная защита прав и свобод); - Статья 46, часть 1 Конституции РФ (право на судебную защиту).

Позиция Суда:

Конституционным признанием ответственности государства за сохранение и укрепление здоровья своих граждан, подкрепленной его обязанностью обеспечивать защиту прав и свобод человека и гражданина от чьих бы то ни было посягательств, предопределяется содержание правового регулирования отношений, связанных с возмещением вреда, причинённого здоровью гражданина противоправными действиями других лиц.

Суд ссылается на: - Постановление от 5 июня 2012 года № 13-П; - Постановление от 25 июня 2019 года № 25-П; - Определение от 6 июня 2002 года № 115-О; - Определение от 12 мая 2006 года № 155-О; - Определение от 22 марта 2012 года № 617-О-О.

7. Федеральный закон об охране здоровья и право на медицинскую помощь

Нормативная основа: - Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: - Пункт 1 статьи 1: каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий, а также на получение платных медицинских услуг; - Часть 2 статьи 19: право на получение платных медицинских услуг и услуг в соответствии с договором добровольного медицинского страхования; - Пункт 21 части 1 статьи 2: право пациента на возмещение вреда, причинённого здоровью при оказании медицинской помощи; - Часть 1 и пункт 9 части 5 статьи 19: требование о соответствующем качестве медицинской помощи.

Позиция Суда:

Федеральный закон № 323-ФЗ закрепляет правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья и конкретизирует положение статьи 41 Конституции РФ. Он устанавливает право каждого на медицинскую помощь в гарантированном объёме без взимания платы, а также на получение платных медицинских услуг. Закон требует соответствующего качества медицинской помощи и подтверждает право пациента на возмещение вреда, причинённого здоровью при оказании медицинской помощи.

8. Проблема правоприменительной практики: буквальное толкование нормы

Позиция Суда:

Сложившееся в правоприменительной практике толкование пункта 1 статьи 1085 ГК РФ, исключающее возмещение потерпевшему расходов на лечение, в котором он нуждался вследствие причинения вреда его здоровью и которое ему показано на основании клинических рекомендаций, притом что у него формально имелась возможность получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, фактически ограничивает самостоятельный выбор потерпевшим способа лечения.

Суд указал на рекомендацию Верховного Суда РФ (подпункт «б» пункта 27 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина»), согласно которой, если потерпевший, нуждающийся в соответствующих видах помощи и имеющий право на их бесплатное получение, фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно, суд вправе удовлетворить исковые требования о взыскании фактически понесённых расходов.

9. Практика судов: противоречивое применение нормы

Позиция Суда:

Суд выявил два подхода в судебной практике:

Подход 1 (допускается взыскание): в ряде случаев допускается взыскание расходов на лечение, когда медицинское учреждение в рамках программы ОМС: - не может оказать соответствующую медицинскую помощь в связи с неприменением необходимых способов (методов) лечения или обследования; - не может оказать помощь в необходимые (исходя из состояния пациента) сроки ввиду отсутствия материалов, исчерпания квот или иных организационно-технических причин; - при условии, что ожидание лечения могло бы в значительной степени осложнить процесс выздоровления пациента.

Суд ссылается на: - Определение Судебной коллегии по гражданским делам ВС РФ от 10 сентября 2009 года № 5-В09-106; - Определение Судебной коллегии по гражданским делам ВС РФ от 27 ноября 2018 года № 5-КГПР18-232; - Определение Пятого кассационного суда общей юрисдикции от 17 февраля 2021 года по делу № 88-1560/2021; - Определение Четвёртого кассационного суда общей юрисдикции от 14 марта 2024 года по делу № 88-8594/2024.

Подход 2 (отказ в взыскании): когда потерпевшие требуют взыскания расходов на платные медицинские услуги (консультации, обследования, операции), которые входят в перечень услуг, гарантированных государством, и которые могли быть оказаны без взимания платы, но позже или с использованием других способов (методов) лечения, также одобренных клиническими рекомендациями, суды обычно отказывают в удовлетворении этих требований.

Суд ссылается на: - Определение Восьмого кассационного суда общей юрисдикции от 13 мая 2021 года по делу № 88-7125/2021; - Определение Девятого кассационного суда общей юрисдикции от 27 октября 2022 года по делу № 88-9103/2022; - Определение Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 16 марта 2023 года по делу № 88-4218/2023; - Судебные акты по делу заявителя.

10. Проблема: ограничение выбора способа лечения

Позиция Суда:

Несмотря на рекомендацию Пленума ВС РФ о необходимости установления всех фактических обстоятельств, на практике суды, опираясь на буквальное толкование оспариваемого законоположения, нередко ограничиваются установлением наличия или отсутствия у потерпевшего права на получение услуг в рамках программы ОМС. При наличии такого права, безотносительно к эффективности и срокам оказания медицинской помощи, суды отказывают в возмещении расходов.

Такой подход: - фактически стимулирует потерпевшего пользоваться лишь теми способами лечения, которые охватываются программой ОМС; - в противном случае, оплатив за счёт собственных средств медицинские услуги в целях более качественного, эффективного и своевременного лечения, лицо как правило, лишается возможности компенсации понесённых расходов за счёт причинителя вреда.

11. Вариативность медицинской помощи и право пациента на выбор

Нормативная основа: - Пункт 3 статьи 10 Федерального закона № 323-ФЗ (вариативность оказания медицинской помощи); - Статьи 19–22 Федерального закона № 323-ФЗ (право пациента на выбор); - Часть 1 статьи 20 Федерального закона № 323-ФЗ (информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство).

Позиция Суда:

Существенной характеристикой оказания медицинской помощи является её вариативность. В рамках современной организационно-правовой модели здравоохранения выбор того или иного варианта лечения реализуется с учётом мнения пациента в рамках информированного добровольного согласия.

Необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина на основании предоставленной медицинским работником полной информации о: - целях и методах оказания медицинской помощи; - связанном с ними риске; - возможных вариантах медицинского вмешательства